Dokumentasi Injeksi

BAB I

PENDAHULUAN

1.1            Latar Belakang

Dokumentasi yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumen pelayanan kesehatan yang sangat menetukan, yang mengomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional. Dalam kasus hukum, dokumentasi dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri perawat, dokter atau fasilitas. Dokumentasi digunakan sebagai bukti penting dalam evaluasi tuntutan malpraktik keperawatan maupun medis. Ketergantungan total pada dokumentasi untuk mengevaluasi kualitas asuhan keperawatan tidak tanpa resiko. Perawat tidak hanya memberi perawatan yang tidak di dokumentasikan tetapi ada juga yang mendokumetasikan perawatan yang tidak diberikan. Pendokumentasikan yang baik bukan pengganti untuk pemberian asuhan, tetapi layanan klinis yang baik harus disertai dengan pendokumentasikan yang tepat.

1.2            Rumusan Masalah

1.      Bagaimana Dokumentasi Area Injeksi ?

2.      Bagaimana Mencatat Semua Detail Tentang Terapi Intravena

3.      Bagaimana Dokumentasi Informasi Lengkap Tentang Obat ?

4.      Bagaimana Dokumentasi Alergi Obat dan Makanan ?

5.      Bagaimana Dokumentasi Perawatan atau Obat Yang Tidak Diberikan ?

1.3            Tujuan

1.      Mengetahui dokumentasi area injeksi

2.      Mengetahui cara mencatat semua detail tentang terapi intravena

3.      Mengetahui dokumentasi informasi lengkap tentang obat

4.      Mengetahui dokumentasi alergi obat dan makanan

5.      Mengetahui dokumentasi perawatan atau obat yang tidak diberikan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1     Dokumentasi Area Injeksi

Seluruh area injeksi intramuskular dan injeksi subkutan harus didokumentasikan. Pengacara dari penggugat yang mengalami cedera berkepanjangan akibat injeksi akan meneliti rekam medis untuk mencari nama perawat yang menggunakan area injeksi tersebut. Beberapa perawat mungkin tidak terkait dalam tuntutan tersebut karena memberikan injeksi tanpa mencatat areanya. Semua perawat yang memberikan injeksi terhadap penggugat dapat saja menjadi terdakwa di pengadilan menunjukan lembar catatan obat yang dirancang untuk mendokumentasikan area injeks, tanda – tanda vital dan pembacaan gula darah.

2.2     Catat Semua Detail Tentang Terapi Intravena

Kegagalan untuk memantau terapi IV dan pemberian darah dengan cermat merupakan hal umum penyebab terjadinya liabilitas perawat. Pasien yang berisiko tinggi mengalami cedera akibat cairan atau obat – oabatan IV meliputi, neonatus, bayi, lansia dan mereka yang mendapat obat – obatan yang bersifat membakar jaringan. Ikuti standar lembaga mengenai penjelasan area IV. Melalui dokumentasi, pembelaan perawat dalam kasus Ohio berikut ini berhasil dilakukan :

Penggugat, berusia 50 tahun menjalani terapi intravena untuk pielonefritis. Satu minggu setelah pengobatan, setelah pulang dari rumah sakit, tangan kiri di daerah pemasangan terapi IV mulai berubah warna. Kondisi tangan semakin memburuk, yang akhirnya memerlukan prosedur debridemen multipel dan bedah tandur kulit. Penggugat menderita jaringan parut permanen serta keterbatasan fungsi dan gerakan tangan. Ia menyatakan bahwa nyerinya dirasakan sejak terapi IV tersebut mengalami infiltrasi, yang menyebabkan cedera pada tangannya. Tergugat menyatakan bahwa penggugat tidak mengeluh nyeri ketika hospitalisasi ; keluhan nyeri tersebut tidak tercatat dalam pencatatan rumah sakit ; dan infiltrasi IV merupakan risiko dari terapi IV serta tidak terjadi akibat kelalaian. Tuntutan tersebut dimennagkan oleh tergugat. (Laska, 19971, hlm 21).

Penelitian terbaru (Roach, Larson, Bartlett, 1996) dilaporkan hasil tentang pengamatan kinerja perawat dan pendokumentasian perawatan area IV. Perawat mengetahui bahwa mereka sedang diamati. Kepatuhan terhadap semua langkah perawatan area IV hanya 23,3 %. Penelitian tersebut menyatakan bahwa rentang kepatuhan perawat di kelima unit perawatan terhadap pendokumentasian adalah 53,3% sampai 85,7 %. Data tersebut dibuat berdasarkan pengamatan terhadap 116 episode perawatan area IV. Elemen dokumentasi yang di evaluasi meliputi hal – hal berikut :

·         Apakah tanggal dan waktu pembalutan sudah ditulis ?

·         Apakah penggantian balutan dan tampilan area IV ditulis di dalam catatan ?

·         Apakah pencatatan dan balutan disetujui ?

Meskipun perawat dalam penelitian ini mengetahui bahwa mereka sedang diteliti, namun hasil yang diperoleh masih sama saja, yang meningkatkan kekhawatiran kepatuhan terhadap kebijakan rumah sakit berkaitan dengan pendokumentasian area IV.

Tips untuk pencatatan terapi IV tercantum dalam kotak 6 - 3 dan tips pencatatan kateter sentral yang dipasang perifer (peripherally inserted central catheter, PICC) tercantum pada kotak 6 - 4.

Kotak 6 – 3

Pendokumentasian Terapi IV Hal – hal yang harus disokumentasikan berkaitan dengan terapi IV : ·        Area injeksi ·        Kondisi area injeksi (mis, adanya nyeri tekan, kemerahan, edema atau cairan yang keluar) ·        Penggantian selang dan balutan ·        Frekuensi pemberian ·        Waktu, ukuran jarum dan nama orang yang memasang alat IV ·        Jumlah, jenis cairan IV dan nama perawat yangg memasang cairan.

Kotak 6 – 4

Dokumentasi PICC Insersi ·        Waktu, ukuran jarum dan nama orang yang melakukan insersi PICC ·        Lokasi pemasangan ·        Panjang PICC ·        Lokasi ujung PICC (biasanya vena cava superior atau vena subklavia) ·        Panjang bagian eksternal PICC ·        Penyuluhan Pasien Dokumentasi selanjutnya ·         Kondisi daerah pemasangan ·         Panjang bagian eksternal PICC ·         Jenis balutan dan penutupnya, serta tanggal penggantian ·         Ada tidaknya dan kualitas aliran darah balik atau sampel darah ·         Jenis dan jumlah larutan pembilas dan frekuensi pembilas ·         Masalah infus dan intervensinya

Observasi periodik terhadap area IV harus didokumentasikan dalam lembar alur atau catatan perkembangan yang mengindikasikan bahwa perawat mengkaji area tersebut berdasarkan kebijakan. Lembar alur harus dirancang sedemikian rupa agar memungkinkan dilakukannya pendokumentasian terapi IV yang spesifik. Jika suatu unit atau lembaga memerlukan observasi area IV pada interval tertentu, maka pada lembar alur harus disediakan tempat untuk mendokumentasikan hal tersebut ; misalnya, lembar alur yang menyediakan tempat untuk pemeriksaan IV setiap jam mengingatkan perawat untuk mengobservasi dan mendokumentasikan hasil temuan mereka. Jika terjadi infiltrasi IV atau plebitis, perawat harus menjelaskan intervensi keperawatan apa yang dilakukan. Merupakan hal yang sangat penting untuk mendokumentasikan tindakan yang dilakuakn jika nekrosis jaringan terjadi akibat infiltrasi ; sebagai contoh:

Seorang wanita Texas masuk rumah sakit akibat nyeri abdomen. Jalur IV dipasang di tangan kanannya agar dapat menerima obat. Ia mengalami infiltrasi IV selama beberapa jam dan berusaha memberitahu perawat karena meningkatnya rasa nyeri, bengkak, kebas dan perubahan warna pada tangan kanannya dan lengan, infiltrasi tersebut semakin memburuk dan parah, yang akhirnya menimbulkan sindrom kompartemrn. Dilakukan fasiotomi darurat, tandur kulit (dan pembedahan lain yang berhubungan), yang mengakibatkan kerusakan permanen pada tangan dan lengannya. Dalam kasus ini ganti rugi terhadap rumah sakit sebesar $650.000, dipotong dengan biaya pengobatan sebesar $100.000 (Laska, 1997d).

Jika terjadi masalah – masalah seperti infiltrasi, plebitis, atau ekstravasasi akibat obat iritan, maka perawat harus mendokumentasikan dengan jelas bahwa langkah – langkah yang benar sudah dilakukan. Jika pasien cedera akibat pemasangan IV, rekam medis akan merunut standar asuhan yang tepat sudah diikuti atau tidak.

2.3     Dokumentasi Informasi Lengkap Tentang Obat

Perawat harus mendokumentasikan obat, tanggal, waktu dan inisial setiap obat yang diberikan. Kegagalan pendokumentasian dosis obat dapat menyebabkan diberikannya dosis yang sama sebanyak dua kali atau pemberian obat akan tumpang tindih dengan obat lainnya, berikut ini contoh kasusnya :

Setelah dilakukan bedah saraf, pasien mengalami sinkop ketika dibantu berdiri menuju kursi roda untuk dipindahkan dari SICU ke bangsal. Perawat beranggapan bahwa pasien mengalami gejala overdosis narkotik dan memberinya Narcan (nalokson). Ia memanggil dokter, yang menyatakan bahwa pasien tersebut menderita hipotensi ortostatik. Dokter mengganti obat nyeri dari morfin menjadi Vicodin (hidrokodon) dan Demerol (meperidin). Pasien mendapatkan obat tersebut setelah dipindahkan ke unit yang baru. Kemudian ia menderita henti napas dan tidak dapat diresusitasi. Keluarga pasien beragumentasi bahwa pasien menderita overdosis morfin pada saat berada di SICU dan seharusnya tidak mendapatkan Demerol lagi, yang menjadi penyebab kematiannya. Catatan yang menimbulkan konflik tersebut ada pada catatan keperawatan, termasuk 13 mg morfin yang tidak termasuk hitungan ketika di SICU. Dalam rekam medis, terdapat catatan bahwa keluarga dibebani biaya pembelian dua Vicodin, bukannya satu Vicodin. Rumah sakit membayar denda sebesar $200.000 dan dokter dinyatakan tidak lalai oleh juri (Laska, 1997g).

Mengikuti kebijakan rumah sakit yang berkaitan dengan pendokumentasian obat merupakan hal yang sangat penting dalam mencegah kesalahan pemberian dosis obat.

2.4     Dokumentasi Alergi Obat dan Makanan

Kebijakan fasilitas biasanya menjelaskan cara mendokumentasikan alergi. Bagian yang biasanya digunakan untuk mendokumentasikan alergi adalah lembar pengkajian awal, catatan pemberian obat, di bagian depan catatan pasien dan terkadang di bagian atas atau bawah setiap lembar instruksi dokter. Fasilitas dengan rekam medis terkomputerisasi mempunyai sistem peringatan yang dapat memberitahu bahwa instruksi yang diberikan berlawanan dengan alergi yang terdapat pada pasien.

2.5     Dokumentasi Perawatan atau Obat Yang Tidak Diberikan

Jika suatu tes atau prosedur tidak dilakukan atau obat tidak diberikan, perawat harus mendokumentasikan hal tersebut disertai alasannya. Jika mungkin, dokumentasikan juga tindakan yang dilakukan selanjutnya. Pendokumentasian alasan obat tidak diberikan sering dilihat kembali. Sangat penting mendokumentasikan alasan yang menyebabkan diambilnya keputusan untuk menahan pemberian obat ; sebagai contoh :

Pukul 10                                  Librium ditahan. Pasien sangat letargi.

                                                            Dr. Leonard diberitahu tentang

                                                            Keadaan tersebut pada pk. 11.00.

                                                            Librium dihentikan. –J. Ellis, RN

Tanyakan jika pemberian obat belum dicatat ; jangan berasumsi bahwa obat belum diberikan dan memberikannya tanpa memeriksa terlebih dahulu. Alternatifnya dengan bertanya pada pasien apakah ia sudah meminum obat dan bertanya pada ahli farmasi apakah mereka sudah memberikan dosis yang tepat.

BAB III

PENUTUP

3.1     Kesimpulan

Dokumentasi yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumen pelayanan kesehatan yang sangat menetukan, yang mengomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional. Pendokumentasikan yang baik bukan pengganti untuk pemberian asuhan, tetapi layanan klinis yang baik harus disertai dengan pendokumentasikan yang tepat.

3.2     Saran

Kami dari kelompok 5 mengharapkan saran dari pembaca agar dapat memberi kritik dan saran untuk kesempurnaan makalah Dokumentasi Injeksi. Kami dari kelompok juga menyarankan kepada para pembaca hendaknya tidak hanya mengambil satu referensi dari makalah ini saja dikarenakan kami dari penulis menyadari bahwa makalah ini hanya mengambil reperensi dari beberapa sumber saja.

DAFTAR PUSTAKA

Lyer, Patricia W. 2005. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : EGC